ADI 7265 do STF: o que muda na negativa de medicamento pelo plano de saúde

Quando uma família pesquisa sobre negativa de medicamento pelo plano de saúde, uma das dúvidas mais comuns hoje é o impacto da ADI 7265, julgada pelo Supremo Tribunal Federal. E aqui é importante esclarecer uma coisa desde o início: o STF não decidiu que todo tratamento fora do rol da ANS deve ser coberto, mas também não fechou completamente a porta para essas coberturas. O que a Corte fez foi estabelecer critérios mais rigorosos para os casos excepcionais.

A ADI 7265 discutiu a validade da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde para admitir cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS. Ao julgar o caso em 18 de setembro de 2025, o STF concluiu que essa possibilidade é constitucional, mas apenas se forem respeitados parâmetros técnicos e jurídicos definidos pelo próprio Tribunal. Em outras palavras, a cobertura fora do rol continua possível, porém deixou de ser tratada como uma autorização ampla e passou a depender de requisitos cumulativos.

Na prática, isso significa que o rol da ANS continua sendo a referência básica da cobertura obrigatória, e que a exceção só pode ser reconhecida quando o caso estiver muito bem demonstrado. O STF entendeu que a abertura irrestrita para tratamentos fora do rol geraria insegurança jurídica, enfraqueceria a função regulatória da ANS e aumentaria a judicialização sem um filtro técnico suficiente. Por isso, a decisão procurou equilibrar três pontos: proteção da saúde do paciente, respeito à análise técnica da ANS e preservação da sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.

Pelo entendimento fixado, o plano de saúde só pode ser obrigado a cobrir tratamento ou medicamento fora do rol quando houver, ao mesmo tempo, prescrição por médico ou odontólogo assistente; inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente sobre a inclusão daquele tratamento; ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol; comprovação de eficácia e segurança com base em medicina baseada em evidências de alto nível ou avaliação de tecnologias em saúde; e registro na Anvisa. Esses requisitos são cumulativos, não alternativos.

Esse ponto muda bastante o cenário de quem pretende discutir judicialmente uma negativa de medicamento de alto custo pelo plano de saúde. Antes, muitos debates giravam em torno da ideia de que bastaria a prescrição médica e alguma evidência de utilidade clínica. Depois da ADI 7265, o caso ficou mais técnico. A ausência do tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a concessão judicial, salvo quando o paciente comprovar o preenchimento desses requisitos na forma do art. 373 do CPC.

O STF também fixou orientações importantes para o Judiciário. O juiz deve verificar se houve pedido prévio à operadora, com negativa, mora irrazoável ou omissão; deve analisar o contexto regulatório da não incorporação pela ANS; precisa consultar o NATJUS, sempre que disponível, ou outro apoio técnico qualificado; e não pode decidir com base apenas na receita, no relatório ou no laudo médico apresentado pela parte. Se houver deferimento judicial, a decisão ainda deve comunicar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão futura do tratamento no rol.

Para o paciente e para a família, isso traz uma consequência muito concreta: a discussão continua possível, mas exige mais preparo documental e argumentação técnica mais robusta. A ADI 7265 não eliminou o direito de questionar uma recusa do plano, mas tornou mais estreito o caminho para obter cobertura de tratamentos fora do rol. Em casos graves, isso reforça a importância de analisar com cuidado a prescrição médica, o histórico clínico, a existência ou não de alternativa terapêutica, o status regulatório do tratamento e a qualidade da prova científica disponível. Essa leitura também está alinhada ao material-base que você me enviou.

Dito de forma simples: a decisão do STF não autoriza o plano a negar tudo o que estiver fora do rol, mas também não permite tratar qualquer prescrição fora da lista como cobertura automática. O que a ADI 7265 fez foi afirmar que a cobertura excepcional existe, porém dentro de um modelo mais técnico, mais restrito e mais dependente de prova qualificada. Para quem enfrenta uma negativa de medicamento pelo plano de saúde, a análise do caso concreto passou a ser ainda mais decisiva.