Question 1

O plano de saúde pode negar medicamento de alto custo?

Accepted Answer

Depende do tipo de medicamento e do contexto do caso. A Lei dos Planos de Saúde prevê coberturas obrigatórias em várias hipóteses, mas, quando o tratamento não está no rol da ANS, a ADI 7265 fixou que a cobertura só deve ocorrer de forma excepcional e com requisitos técnicos cumulativos.

Question 2

Todo medicamento fora do rol da ANS pode ser exigido do plano?

Accepted Answer

Não. Após a ADI 7265, a cobertura fora do rol não é automática. Em regra, ela depende de prescrição do médico ou odontólogo assistente, ausência de alternativa terapêutica adequada no rol, inexistência de negativa expressa da ANS ou análise pendente, comprovação científica robusta de eficácia e segurança e registro na Anvisa.

Question 3

O que preciso ter para analisar meu caso?

Accepted Answer

O ideal é ter, pelo menos, a prescrição médica, relatório clínico e a negativa do plano ou prova de mora/omissão. A ADI 7265 também reforçou a importância do pedido prévio à operadora antes da judicialização.

Question 4

Medicamento oncológico oral de uso domiciliar pode ter cobertura obrigatória?

Accepted Answer

Em muitos casos, sim. A Lei 9.656 prevê cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, inclusive medicamentos para controle de efeitos adversos e adjuvantes, e estabelece fornecimento em até 10 dias após a prescrição médica, nas hipóteses legais aplicáveis.

Question 5

Em caso de urgência ou emergência, o plano é obrigado a atender?

Accepted Answer

Sim. A Lei 9.656 prevê cobertura obrigatória nos casos de emergência, quando houver risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, e nos casos de urgência definidos em lei.

Question 6

Só a prescrição médica basta para conseguir a cobertura fora do rol?

Accepted Answer

Não. A ADI 7265 deixou claro que a decisão não pode se basear apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte. Para casos fora do rol, o STF exigiu análise técnica mais robusta, inclusive com evidências científicas e, no Judiciário, consulta a apoio técnico quando disponível.

Question 7

O rol da ANS ainda importa?

Accepted Answer

Sim. A própria Lei 9.656 diz que o rol da ANS é a referência básica para os planos privados de assistência à saúde.

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